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医療ミス遺族に伏せる 札幌南病院10カ月後発覚し説明

国立病院機構札幌南病院(札幌市南区、飛世克之院長)が二○○五年六月、難病の女性患者に薬剤を過剰投与するミスを犯し、女性が約六時間後に死亡していたことが二十四日、分かった。同病院はミスと死亡の因果関係を否定しているが、十カ月後に告発文書が遺族らに届くまで、過剰投与の事実を遺族には知らせていなかった。

 亡くなったのは、札幌市内の六十代の女性で、全身の筋肉が動かなくなる進行性の難病、筋委縮性側索硬化症(ALS)のため○五年春、同病院に入院した。同年六月上旬の夜、看護師が痛みを緩和するためのモルヒネ系薬剤を、本来一○ミリグラムのところ誤って四倍の四○ミリグラムを投与。病院側はミスに気付き、一時間後に主治医が女性の容体を検査して異常なしとしたが、この五時間後に呼吸不全で亡くなった。

 同病院によると、投与した薬剤は呼吸を抑制する副作用がある。家族の同意のもと一日四回投与していた。この日は過剰投与した分を含めても、総投与量は一日の制限内だったとしている。

 検査結果などから、同病院は女性の死因はALSによるもので過剰投与は関係ないと判断。三日後、上部機関の国立病院機構北海道東北ブロック(仙台市)に軽度の医療事故として報告したが、遺族には知らせなかった。

 ○六年四月、「医療ミスを隠している」との告発文書が遺族や病院に届いたため、同病院は初めて遺族に過剰投与の事実を明らかにした。同病院の島功二副院長は過剰投与を伏せていたことについて「女性の容体はかねてから重篤だった。検査結果からミスと死因は無関係で、あえて家族に知らせる必要はないと判断した」と説明している。

 死亡した女性の夫は「それまで主治医や病院とは意思疎通できていたのに、どうして(死亡当時に過剰投与を)教えてくれなかったのかという思いはある」と話している。

(北海道新聞 引用)

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